«Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только пациентам клиник»

Такие дела, октябрь 2024

В октябре во всем мире отмечается День ментального здоровья. Ольга Мовчан — психотерапевт с 20-летним опытом работы, преподаватель и супервизор. «Такие дела» обсудили с ней, как за последние сто лет изменились запросы людей к специалистам и сами подходы к психотерапии

В XIX веке людей с психологическими и психическими проблемами лечили жестокими методами. Зачастую они ухудшали не только ментальное, но и физическое состояние человека, а порой приводили к летальному исходу. Взять хотя бы бесчеловечные практики лоботомии или электрошоковой терапии.

Зигмунд Фрейд первым стал использовать беседу с пациентами как терапевтический метод. Так началась история психотерапии. Сперва новый подход был доступен только в редких психиатрических клиниках, а решение о необходимости терапии принимали сугубо специалисты.

При этом в некоторых странах, например в СССР, именно подобные клиники через «карательную медицину» стали особой формой тюрьмы, где наказывали инакомыслящих.

Со временем и в России, и во всем мире подходы и методы психотерапии изменились, и терапия стала частью жизни многих людей — необязательно с ментальными диагнозами. Теперь не врачи, а сами клиенты формируют запросы для помощи и лечения.

Начало психотерапии. Беседы вместо электрошока

— С какого момента можно считать, что появилась психотерапия?

— В общем-то, с того момента, когда появились люди. В самые стародавние времена любые попытки помочь человеку лучше понять ситуацию или осознать, что с ним происходит, можно считать психологической помощью. Это могли быть и какие-нибудь шаманские практики, и просто разговоры, беседы с индийскими гуру, обсуждение жизненных ситуаций с раввинами или священниками.

— Но все это не было основано на научных данных?

— Не было. Причем развитие психологии как науки скорее было отделено от практики, хотя и вызывало большой интерес. Еще с античности философы стали рассуждать, что такое душа и как она связана с телом. Но это была попытка объяснить, а не помочь.

В конце XIX века появились экспериментальные школы: Владимира Бехтерева в России, Жана Шарко во Франции, Зигмунда Фрейда в Австрии. Врачи начали пробовать накопленные гипотезы в работе с пациентами. Есть легенда: возникновение психоанализа связано с тем, что Фрейду не очень удавался гипноз, которому его обучали Жане и Брейер (пионеры психотерапии). Тогда он стал искать способы, чтобы добиваться того же эффекта, но пока пациент бодрствовал.

Правда это или нет, но Фрейд действительно придумал и организовал новое направление психиатрии, основанное на разговорах с пациентами.

— То есть это все еще пациенты, не клиенты?

— Да, психоанализ был частью психиатрии, то есть медицины.

— Существовало ли тогда такое понятие, как запрос на помощь, или психиатры сами выбирали проблему, которая их интересовала, и исследовали ее на своих пациентах?

— Психиатры сами формулировали проблему, люди не приходили ни с какими запросами. Например, пациентки Фрейда, изучавшего «истерию», не обращались к нему с запросом, их приводили как «психически неполноценных».

Психиатрические клиники были мрачными местами, напоминающими тюрьмы. В основном госпитализации были насильственные: никто не хотел попадать в те жуткие условия.

Идея запроса на терапию возникла значительно позже, уже после окончания Второй мировой войны, когда психоанализ вышел из клиник.

— Какие предубеждения врачи-исследователи, психиатры того времени «навешивали», как ярлыки, на своих пациентов и к чему это вело? Та же «истерия». В конце XIX — начале XX века так называли заболевание, «присущее женщинам и берущее начало в матке». А по факту многие пациентки, с которыми общались психиатры, пострадали от сексуализированного насилия. Но женщинам не верили.

— Такое отношение было связано с положением женщины в обществе. В те времена ее не очень спрашивали, за кого она хочет замуж. У нее не было прав, ее постоянно к чему-то принуждали. Фактически женщины существовали в перманентной травме, которую было невозможно проработать. Сейчас мы понимаем, что все это действительно могло вызывать истерические симптомы.

При этом методы лечения истерии тогда были довольно чудовищными.

— Например?

— Били током, привязывали, связывали, приковывали, изолировали от людей. Зигмунд Фрейд практически первым стал разговаривать с этими пациентками, пытаться понять, что с ними происходит. Неудивительно, что его терапия оказалась такой эффективной.

— То есть их не связывали и не били током — это уже хорошо.

— Да, это уже само по себе было эффективно.

Послевоенные годы. Психотерапия выходит из клиник

— Что изменила Вторая мировая война? Почему именно после нее психологическое консультирование стало доступно не только пациентам клиник, но и всем, кто хочет как-то улучшить свое психоэмоциональное состояние?

— Люди давно стали замечать, что на войне с психикой что-то происходит. Симптомы военной травмы описаны у Шекспира, в мемуарах о войне с Наполеоном, о Первой мировой войне. Но именно после Второй мировой появились большие исследования о «военных неврозах», «боевой усталости» — о том, что уже с 1970-х годов стали называть ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).

Многие комбатанты приходили с жалобами на разные физические симптомы: плохой сон, недостаток дыхания, ощущение сердечного приступа. Никто не описывал это как «паническую атаку». Но психиатры стали работать в связке с другими врачами — например, с кардиологами. И стали исследовать соматические симптомы, связанные с психологическими причинами.

Постепенно психотерапия стала популярной. Люди начали обращаться к ней, потому что хотели себя познавать. Как позже писали американские психотерапевты Ирвин и Мириам Польстер, «психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только пациентам клиник». Была надежда, что скоро все станут осознанными.

На этом фоне в 1960-е годы появилось движение антипсихиатрии, которое выступало за права психически больных. Оно вызвало противоречивые отклики, но впервые в истории породило движение за инклюзию и признание прав разнообразных меньшинств.

В 1970-е годы стали возникать союзы психически больных, которые боролись за свои права. У них было много утопических и довольно опасных идей — например, что лечить психические заболевания вообще не нужно. Но такие движения положительно повлияли на ситуацию в психиатрических клиниках. Лечение в европейских и американских клиниках перестало быть принудительным, за исключением редких случаев — к примеру, когда человек в остром психозе. Методы лечения стали более гуманными.

— Россию этот тренд не затронул?

— К сожалению, нет. В СССР психиатрия фактически была инструментом борьбы с инакомыслием. Диссидентам ставили несуществующие диагнозы вроде «вялотекущей шизофрении», врачи использовали чудовищные методы: инсулиновые шоки, галоперидол без показаний.

Кстати, отголоски этой системы заставляли многих наших соотечественников не обращаться за помощью, например, с симптомами ПТСР: это выглядело опасным.

— Как меняются запросы людей в зависимости от того, сколько времени прошло после окончания боевых действий?

— В период войн в обществе в разы возрастает ценность принадлежности. Разделение на своих и чужих необходимо для выживания. С одной стороны, есть враг, а с другой — свой, который поддержит в трудной ситуации. Индивидуальные потребности уходят на второй план.

В послевоенные, условно 1950-е, годы люди пытаются не только проработать травмы, но и обнаружить свои личные потребности. Они приходят к терапевту с вопросом «А чего я вообще хочу? Я привык следовать каким-то социальным нормам, а где в этом я?».

Потом вырастает следующее поколение. Условно, это 1970-е годы. Как правило, оно воспитывается в семьях, где у взрослых очень мало сил на заботу о детях, на внимание к их потребностям. Родители не привыкли думать о своих потребностях. И забота о детях сводится к тому, что ребенок накормлен, ходит в школу. Часто от детей ждут каких-то формальных достижений: поступил в университет, получил высокую должность. Важна принадлежность, а не индивидуальность. Эти дети, вырастая, стараются освободиться от тех выборов, которые сделали за них. Вернуть себе автономность. Это тоже может быть запросом к психотерапевту.

А уже их дети — условно, родившиеся в 1990-х, — снова чувствуют потребность в принадлежности. Они тоскуют по близости, пока их родители заняты своими достижениями. В таких семьях, как правило, не принято собираться за общим ужином: автономность воспринимается как ценность. Тогда дети ищут принадлежность вовне — возникает множество субкультур. Но у них могут оставаться проблемы с выстраиванием близких отношений. С этим тоже обращаются к психотерапевтам. «Я люблю одного, а замужем за другим. Что мне делать?» Снова актуальны вопросы, связанные с идентичностью, — «Кто я в этом мире?»

Наш век. Неопределенность

В 2000-е, 2010-е неопределенность в обществе нарастает. Жизнь стремительно ускоряется; общение все больше перемещается в виртуальную плоскость. По моим наблюдениям, людям стало сложнее взаимодействовать с другими. Они приходят с запросом «Мне сложно находить контакт, плохо даются отношения». У многих тревога из-за неопределенного будущего.

Эту периодизацию предложила итальянский гештальт-терапевт Маргерита Спаньоло Лобб. Ее нельзя в полной мере перенести на Россию, потому что в нашей стране общество развивалось несколько по-другому, границы периодов были сдвинуты. Но те состояния, которые переживались в период ковида, оказались похожими и в России, и в Европе, и в США.

— К слову, об общении онлайн. В последние годы взаимодействие между психологами и клиентами тоже перешло в онлайн. Как это влияет на процесс терапии?

— Действительно, сначала ковид, а потом массовая миграция русскоязычных клиентов и терапевтов привели к тому, что терапия чаще стала проходить онлайн. Несмотря на скепсис, который поначалу высказывали многие мои коллеги, исследования показали, что за некоторыми исключениями онлайн психотерапия сопоставима с терапией в очном формате. Более того, иногда онлайн-терапия дает возможность более свободно работать с рядом тем, например с сексуальностью. Опасения, что терапевт и клиент превратятся в «говорящие головы», тоже постепенно стали преодолеваться. Терапевты научились более свободно предлагать клиентам менять позу или делать какие-то движения, несмотря на онлайн-формат. Тем не менее при некоторых состояниях, например при тяжелой депрессии (особенно с суицидальными мыслями) и некоторых формах травматического опыта, лучше работает очная терапия. Я лично предпочитаю такой формат, хотя и много работаю онлайн.

— Мы говорили о дестигматизации психических диагнозов, которая сыграла важную роль в 1960–1970-е годы. Как на расстройства стали смотреть в XXI веке?

— Современная психотерапия говорит скорее не о диагнозах, а об опытах. Например, у человека был травматический опыт, но он способен его преодолеть. Так мы подчеркиваем динамичность ситуации — это не диагноз на всю жизнь. Сейчас опыт такой, потом будет другой. Человек свободен, мы не приклеиваем к нему этикетку. Еще одна тенденция, характерная для современных психотерапевтов: они уделяют много внимания взаимодействию со средой. Теперь клиент — не изолированное существо. Мы понимаем, что он окружен другими людьми и не всегда может взять на себя ответственность за то, что с ним происходит. Как, например, в абьюзивных отношениях. Чтобы начать работу над травмой, из ситуации насилия нужно выйти.

— Когда в России начали больше обращаться к психотерапевтам, это перестало ассоциироваться с карательной психиатрией и перестало быть стыдным? И вообще стало ли?

— Мне кажется, в России всплеск интереса к психотерапии произошел после перестройки. С начала 1990-х ситуация в психиатрических клиниках стала меняться. Заговорили о правах психически больных, о невозможности принудительной госпитализации. В страну стали приезжать преподаватели психологии, возникли разные школы: психоаналитическая, гештальт-терапии, бихевиористская.

— Благодаря психпросвещению многие как раз узнали о разных диагнозах. Стали ли люди больше обращаться к терапевтам? И нет ли обратной стороны медали у такой популярности?

— Невероятный объем информации о психических состояниях, внимание и уважение к личностным особенностям и к опыту, которые сейчас более привычны в обществе, чем раньше, существенно уменьшают стигматизацию. А значит, люди свободнее обращаются за помощью. Однако у этого феномена действительно есть и обратная сторона.

Во-первых, самодиагностика или непрофессиональная диагностика приводит к увеличению психопатологии. Неточные и неправильные диагнозы могут напугать, привести к изменению образа жизни или к самолечению.

Во-вторых, сейчас в обществе значительно больше внимания к уязвимости, чем к способности адаптироваться. Такой однобокий подход мешает справляться с тяжелым опытом. Это такая «обратная стигматизация», которая создает простор для манипуляций, спекуляций и путаницы. Например, человек пережил травматическую ситуацию, но не переработал ее, не обратился за помощью и не очень замечает, что сам ведет себя травматично по отношению к другим людям. Социум нередко сочувствует ему как более слабому, объясняя его поступки предшествующим опытом. Такая несправедливость как бы умножает травму и мешает с ней справиться.

— Судя по вашей практике последних лет, остаются ли запросы, которые все еще считаются стыдными, и клиенты боятся с ними приходить?

— К сожалению, люди с травмой редко обращаются за помощью. Это один из симптомов травматического опыта, который очень распространен в последние годы. Исключение — ярко выраженное ПТСР. Но, как и в середине прошлого века, человек скорее придет с жалобами на физические симптомы.

В частности, люди неохотно говорят о сексуализированном насилии — это по-прежнему табуированная тема. Но они могут рассказать о проблемах в сексе: отсутствии влечения, страхе вступить в отношения с партнером. Через эти переживания можно выйти и на причину проблем, которая бывает связана с насилием.

Еще мало обращаются за психологической помощью люди с зависимостями. И, если говорить о гендерном дисбалансе, мне кажется, в России все еще жива идея, что «мальчики не плачут». Особенно на фоне военной ситуации, когда мужчин пытаются превратить в солдат. Но даже в 2000-е и 2010-е годы ко мне приходили клиенты, которым было сложно выражать свои чувства, — это воспринималось как что-то опасное, за что могут осудить.

— Но в целом в кабинетах психотерапевтов стало больше мужчин?

— По моему впечатлению, да. Психотерапия стала привычнее. Все больше пар приходит на семейную терапию. Мужчины вдруг обнаруживают, что это не так уж и плохо, а затем идут к личному специалисту. Но все равно процент женщин в кабинетах терапевтов сильно выше, чем мужчин.

— Есть ли разница в психотерапевтических запросах россиян, которые остались внутри страны и иммигрировали?

— Разница очень большая. Хотя все переживают горе: и уехавшие, и оставшиеся.

Основные вопросы эмигрантов связаны с адаптацией в месте, куда они приехали. Но в процессе работы выясняется, что они еще и переживают потерю. Эта эмоция часто вытесняется, но ее обсуждение — важная часть работы, без которой невозможно адаптироваться на новом месте.

А что касается людей в России… Общество сильно расслоилось. Тем, кто не принимает, что происходит, приходится как-то выживать, делать неприятные выборы. Многие жалуются на потерю чувствительности: они как будто не замечают реальности. А это и есть защитный механизм, чтобы не сойти с ума в таком контексте.

Будущее. Поиск опор

— Когда клиентами психотерапевтов стали дети?

— Интерес к устройству детской психики появился еще в конце XIX века. Большой вклад в это внес психоанализ с его идеями, что многие проблемы идут из детства. Ученые стали исследовать раннее развитие.

В XX веке все больше говорят о правах детей. На фоне этих социальных изменений растет интерес к детской и подростковой психологии. В послевоенные годы дочка Фрейда Анна станет заниматься именно детьми.

Детский психотерапевт Наташа Кедрова отлично описала периодизацию родительских запросов — ведь заказчики детской терапии, как правило, взрослые. В 1990–2000-е годы самый частый запрос был «Мой ребенок неправильный, поменяйте его. Сделайте что-нибудь, чтобы он начал слушаться, хорошо учиться». В 2000–2010-е все меняется. Новый запрос — «Помогите нам друг друга понять». А в последнее время родители все чаще рассуждают: «Мой ребенок несчастлив, он ничего не хочет». А это действительно так: в неустойчивом мире ребенок не понимает, чего он на самом деле хочет. Он теряется.

И с этой проблемой придется справляться и взрослым, и детям. А психотерапия будет помогать в поисках опор.